为进一步加强医保基金监管，整顿和规范医疗保险秩序，严厉打击骗取医保基金违法违规行为，维护广大参保人员合法权益，根据《镇江市人民政府办公室关于印发镇江市医疗保险反欺诈“亮剑”行动方案的通知》（镇政办发〔2016〕138号）的要求，从2016年8月起至2017年2月，集中开展医保反欺诈“亮剑”行动。现将有关事项通告如下：
一、专项行动目标
通过开展医疗保险反欺诈“亮剑”行动，坚持问题导向，加强部门协作，规范查处流程，营造全社会诚信自律、合理就医、维护医疗保险基金安全、自觉抵制违约违规违法行为的氛围；对行动中发现的问题，既严格处罚、形成震慑，又认真分析深层次原因，强化监管措施，全面推进医保规范化管理。
二、专项行动内容
（一）检查参保人员就医行为。将单次结报大金额及单人高频次的报销行为作为重点，联合就诊医疗机构开展核对，重点检查是否存在利用医保卡贩卖药品牟利，出借或冒用参保人员医保卡骗取医保基金等行为。发现骗保、套保行为追溯往年就诊情况，并依法处理。在本行动方案公布1个月内，主动自首并退还违法所得的，依法从轻处理。
（二）检查定点医疗机构。对定点医疗机构采取自查与检查相结合、重点抽查与日常检查相结合，重点检查是否存在留存参保人员证（卡），冒名刷卡、虚假住院、分解收费、重复收费、利用医保卡违法谋利等行为。实地检查面不低于本统筹区定点医疗机构数量的三分之一。
（三）检查定点零售药店。对定点零售药店进行检查，重点检查是否存在以药换药、以药换物的情况，是否存在出具假发票、假药品清单和虚开药品费用票据的情况，是否留存参保人员证卡以协助参保人员套取个人账户现金及其他以各种方式损害医保基金安全的行为。
（四）规范医务人员诊疗。检查医保执业医师是否存在给就诊者提供方便，冒名用卡和利用社会保障卡违法牟利等行为，是否存在超范围开药、超用量开药的行为，是否存在伪造医疗文书、虚记多记医疗费用、虚假住院、门诊虚记为住院、延长住院日，以及为非定点医疗机构刷卡结算等方式损害医保基金安全的行为。
三、举报受理途径
公众可通过以下四种方式提供举报线索：
1. 登陆市人社局网站（网址：http://hrss.zhenjiang.gov.cn），进入首页“公众参与”栏目，点击“领导信箱”提出意见，请在主题上注明“亮剑”字样。
2. 电子邮件：zjylbxc@126.com，请在主题上注明“亮剑”字样。
3. 通信地址：市人社局医疗保险处（地址：运河路79号，邮编：212003），请在信封上注明“亮剑”字样。
4. 电话举报：市人社局医疗保险处（电话：85340640）
特此通告。
镇江市人社局
镇江市公安局
镇江市卫计委
2016年8月15日