您参加的统账结合基本医疗保险费用必须使用医保卡结算。您只需现金支付应由个人按比例支付的部分，其余费用由医院记账并与医保经办机构结算。

医疗费用结算范围包括哪些？

答：参保人员结算医疗费用，按照基本医疗保险基金支付范围及基本医疗保险药品目录、诊疗目录、材料目录等有关规定执行。使用注有★号的药品和诊疗项目，应先由个人自付规定比例的费用，再按基本医疗保险的规定支付。

参保人员有下列情形之一的，不享受规定的医疗保险待遇：（一）自行到非定点医疗机构就诊、在非定点零售药店购药的，但有危及生命体征须就近抢救的除外；（二）因醉酒等本人故意行为或违法行为造成伤害的；（三）因交通事故、医疗事故及工作原因造成伤害的；（四）国家、省、市规定的其他不享受医疗保险待遇的情形。

个人账户划入比例是多少？

答：个人账户由医保经办机构于每年年初一次性划入全年额度。在职人员按本人上年工资总额，45周岁以下划入4%，45周岁(含45周岁)以上划入5%；退休人员按本人上年退休金总额6%划入。

个人账户分为一级账户和二级账户，一级账户为上年度积累额3000元以下加上当年新划入的部分，二级账户为上年度积累额超过3000元以上的部分。二级账户可用于“助保、助医、助贫、助支付、助健康”，可在家庭成员之间“共享”。

您的个人账户划入及使用状况在每次就诊医院收费单据上均有显示，也可以通过http：//ybj.zhenjiang.gov.cn、16818000+医保卡号，及服务大厅柜台、自助终端等方式查询。

医疗费用如何结算？

答：参保人员医疗费用首先使用一级个人账户支付，个人账户用完后，由个人支付社会统筹基金起付标准，最后由社会统筹基金和个人按比例共同支付。

起付标准：在职职工为本人年缴费工资总额的10%，退休人员为本人上年度退休金总额的5%。

超过起付标准以上的医疗费用，由社会统筹基金和个人按比例共同支付。

1．门诊：采取不同等级定点医疗机构不同负担比例的办法。即在三级医院就诊的，统筹基金支付50%，个人支付50%；在二级医院就诊的，统筹基金支付70%，个人支付30%；在一级医院及除定点社区卫生服务机构外的其他定点医疗机构就诊的，统筹基金支付75%，个人支付25%；在定点社区卫生服务机构就诊的，统筹基金支付90%，个人支付10%。

2．住院：10000元（含10000元）以内，社会统筹基金支付80%，个人支付20%（在定点社区卫生服务机构就诊的，由社会统筹基金支付85%，个人支付15%）；10000元以上至50000元（含50000元）的部分，社会统筹基金支付90%，个人支付10%。退休人员住院医疗费用的个人支付比例为上述个人支付比例的一半，社会统筹基金相应增加支付比例。

个人支付封顶政策怎么后台报销？

答：我市统账医保实行个人支付封顶政策，参保人员同一年度内在医保规定内的个人自付费用(不含药品和诊疗项目的个人先付部分、超范围药品、超报销项目和超过最高限额以上及不足缴费年限部分的个人自付费用)最高不超过4500元，超出部分由社会统筹基金支付。

您可以在第二年1月10日以后，持本人医保卡去市医保结算中心查询报销，地址：运河路81号，电话：84410519。

住院时自费医疗费用如何结算？

答：参保人员在住院期间使用超出《镇江市社会医疗保险药品报销目录》以外的自费药品（在国家药典所规定范围内）、采用超出《镇江市社会医疗保险诊疗项目目录》以外的自费诊疗项目、使用未纳入基本医疗保险报销范围而需参保人员自费的医用耗材、人工器官所发生的医疗费用，由自费医疗补充保险金补偿40%。

参加本市特殊医疗保险补充保险的劳模、公务员等人员，先享受自费医疗补充保险待遇，同时享受特殊医疗补充保险待遇。

链接：

1、统账结合基本医疗保险个人账户划入与使用

（1）个人账户划入

参加统账医保的在职和退休人员，由市医保经办机构每年初按规定比例一次性划入全年额度。根据参保人员申报的缴费基数和退休金总额，45周岁以下按4%划入；45周岁（含）以上至退休前按5%划入；退休人员按6%划入。

新参保人员在办理参保手续的次月，一次性划入从参保缴费起始月至本年底的个人账户。

达到最低缴费年限并按照国家规定办理退休手续的参保人员，办理医保退休手续的当年划入比例不作调整，次年起按退休人员6%的比例划入个人账户。

（2）个人账户使用

个人账户分设为一、二级，二级账户为上年度积累额超过3000元以上的部分，上年积累额3000元以下部分加上当年新划入额作为一级账户。

一级个人账户支付当年发生的符合规定的医疗费用，有节余的可以支付在定点社区卫生服务机构的健康体检费用、★号药品费用个人先付部分、诊疗项目费用个人先付部分。

二级账户可以用于助保、助医、助贫、助支付、助健康，可与家庭成员“共享”：

①助保，即参保人员用二级账户资金为本人或直系亲属缴纳领取失业保险金期间的个人参保费用（包括大病统筹金、特殊医疗补充保险金、住院医疗补助保险金、个人补中断部分的费用等）；

②助医，即参保人员可以将二级账户资金划转到直系亲属的一级账户用于医疗支付；

③助贫，即当参保人员身患重大疾病（以超过统账医保5万元最高限额为准），允许家庭成员将其二级账户资金划转入个人二级账户，用于支付大病统筹的个人支付部分；

④助支付，即对于年度内进入起付段的参保人员，可以用二级账户资金支付起付段内的费用；

⑤助健康，即参保人员可用二级账户资金自愿选择参与由医保部门监管的健康管理项目，由定点医院定点医疗机构按照项目提供健康维护。

“助保、助医、助贫”需持医保卡及身份证、就业登记证、户口本、结婚证等事先到服务大厅申请办理，“助支付、助健康”直接在相关定点医院划卡支付。

（3）个人账户查询

每次就诊医院收费单据上均显示个人账户划入及使用状况，还可以通过http://ybj.zhenjiang.gov.cn、16818000+医保卡号，及服务大厅柜台、自助终端等方式查询。

2、统账结合基本医疗保险报销待遇

（1）医疗费用结算范围

参保人员结算医疗费用，按照基本医疗保险基金支付范围及基本医疗保险药品目录、诊疗目录、材料目录等有关规定执行。使用注有★号的药品和诊疗项目，应先由个人自付规定比例的费用，再按基本医疗保险的规定支付。

参保人员有下列情形之一的，不享受规定的医疗保险待遇：（一）自行到非定点医疗机构就诊、在非定点零售药店购药的，但有危及生命体征须就近抢救的除外；（二）因醉酒等本人故意行为或违法行为造成伤害的；（三）因交通事故、医疗事故及工作原因造成伤害的；（四）国家、省、市规定的其他不享受医疗保险待遇的情形。

（2）医疗费用报销标准

参保人员医疗费用首先使用一级个人账户支付，个人账户用完后，由个人支付社会统筹基金起付标准，最后由社会统筹基金和个人按比例共同支付。

起付标准：在职职工为本人年缴费工资总额的10%，退休人员为本人上年度退休金总额的5%。

超过起付标准以上的医疗费用，由社会统筹基金和个人按比例共同支付。

1．门诊：采取不同等级定点医疗机构不同负担比例的办法。即在三级医院就诊的，统筹基金支付50%，个人支付50%；在二级医院就诊的，统筹基金支付70%，个人支付30%；在一级医院及除定点社区卫生服务机构外的其他定点医疗机构就诊的，统筹基金支付75%，个人支付25%；在定点社区卫生服务机构就诊的，统筹基金支付90%，个人支付10%。

2．住院：10000元（含10000元）以内，社会统筹基金支付80%，个人支付20%（在定点社区卫生服务机构就诊的，由社会统筹基金支付85%，个人支付15%）；10000元以上至50000元（含50000元）的部分，社会统筹基金支付90%，个人支付10%。退休人员住院医疗费用的个人支付比例为上述个人支付比例的一半，社会统筹基金相应增加支付比例。

（3）个人支付封顶政策

我市统账医保实行个人支付封顶政策，参保人员同一年度内在医保规定内的个人自付费用(不含药品和诊疗项目的个人先付部分、超范围药品、超报销项目和超过最高限额以上及不足缴费年限部分的个人自付费用)最高不超过4500元，超出部分由社会统筹基金支付。

您可以在第二年1月10日以后，持本人医保卡去市医保结算中心查询报销，地址：运河路81号，电话：84410519。

（4）住院自费费用补偿

参保人员在住院期间使用超出《镇江市社会医疗保险药品报销目录》以外的自费药品（在国家药典所规定范围内）、采用超出《镇江市社会医疗保险诊疗项目目录》以外的自费诊疗项目、使用未纳入基本医疗保险报销范围而需参保人员自费的医用耗材、人工器官所发生的医疗费用，由自费医疗补充保险金补偿40%。

参加本市特殊医疗保险补充保险的劳模、公务员等人员，先享受自费医疗补充保险待遇，同时享受特殊医疗补充保险待遇。

（5）人工器官报销规定

参保人员在使用目录内的人工器官、体内置入材料和一次性医用材料时，实行报销最高限价政策。实际价格高于报销最高限价的，按规定的最高限价报销；低于报销最高限价的，按实际价格报销。

参保人员因病情需要，经治疗单位同意安装的人工器官、体内置入材料（如心脏起搏器、心脏瓣膜、人工晶体、人工喉、人工关节等）的医疗费用，在规定的最高限价内，视同普通医疗费用，按规定进行结算。

参保人员因病情病情需要使用人工器官、医用材料时，定点医院应充分征求患者（或家属）的意见，使用价廉质优的产品，切实保障参保人员的基本医疗。

3.大病医疗统筹

我市统账医保“参保人员由社会统筹基金和个人按比例共同支付的医疗费用最高限额为50000元”，超过最高支付限额50000元以上的部分，统筹基金不再支付。为解决参保人员高额医疗费用的报销问题，我市建立大病高额医疗费用统筹制度，在职人员以本人上年度工资总额的0.5%缴费，退休人员不缴费但可享受规定的待遇。

大病统筹金没有最高支付限额。参保人员缴费年限满5年（含5年）以上的，年度内发生符合规定的医疗费用在基本医疗保险最高限额50000元以上的部分，由大病医疗统筹资金支付95%，个人支付5%；大病统筹金同一年度内支付不封顶。

缴费年限不足5年的，最高限额50000元，每相差1年，最高限额即下降10000元。

4.特殊医疗补充保险

（1）参保缴费

公务员及原各级享受公费医疗待遇企事业单位的工作人员和退休人员，由单位按在职人员工资总额和退休人员退休金总额的一定比例缴纳特殊医疗补充保险金。

其他对象由用人单位按在职人员工资总额和退休人员退休金总额之和的2%缴纳特殊医疗补充保险金。

个人参加特殊医疗补充保险的，只能从本人二级个人账户积累额中支付年工资总额的2%缴纳。

（2）享受待遇

①公务员、劳模及优秀拔尖人才分别按本人上年工资总额或退休金总额的一定比例增划个人账户；

②参保人员基本医疗保险个人自付金额(不含药品、诊疗项目的个人先付部分、超范围药品、超报销项目和超过最高限额以上及不足缴费年限部分的个人自付费用)同一年度内个人自付费用2000元以上至最高限额部分，由特殊医疗补充保险基金支付；

③参保人员住院时使用的超出《镇江市社会医疗保险和工伤保险药品目录》以外的自费药品（在国家药典所规定范围内），采用超出《镇江市社会医疗保险诊疗项目目录》以外的自费诊疗项目、使用未纳入社会医疗保险报销范围而需参保人员自费的医用耗材、人工器官所发生的费用，由特殊医疗补充保险资金支付40%。

④参加特殊医疗补充保险的人员，住院时发生的自费医疗费用，先享受自费医疗补充保险待遇，同时享受特殊医疗补充保险待遇。

（3）参保办理

用人单位或个人参加特殊医疗补充保险的，在参加统账结合基本医疗保险时一并登记。

用人单位或个人增加或变更参加特殊医疗补充保险的，填写《社会医疗保险参保变更表》，注明参保人员身份，直接到市医保服务大厅窗口办理。

劳模、优秀拔尖人才参加特殊医疗补充保险登记，需提供总工会、组织人事等部门的审批材料。

5.住院医疗补助保险

（1）参保对象

参加统账医保的用人单位及其职工和退休人员，以及其他各类人员，均可参加住院医疗补助保险。

（2）缴费标准

2011年每份住院医疗补助保险的缴费标准为2000元。

参加统账结合基本医疗保险的人员，二级个人账户积累资金达到住院医疗补助保险缴费标准的，经征得本人同意，由医保经办机构直接为其办理一份或多份住院医疗补助保险。

办理住院医疗补助保险手续及缴费后，所缴保险费不予退还。

（3）补贴标准

参加住院医疗补助保险并缴费满一年后，可以终身享受规定的住院医疗补助保险待遇。

每份住院医疗补助保险根据缴费金额一次性现金补助标准：缴费满1年不满3年期间补助缴费金额的25%；满3年不满6年期间补助35%；满6年不满9年期间补助45%；满9年不满12年期间补助55%；满12年不满15年期间补助65%；满15年不满18年期间补助80%；满18年不满20年期间补助120%；缴费满20年以上补助150%。

每份住院医疗补助保险每享受一次补助费用，下一次享受时减少应补助费用额的10%，减少的比例最多不超过50%。

持有多份住院医疗补助保险并符合补助条件的，可以同时按标准合并计算补助费用，但一次合并计算补助费用金额的最高限额为10000元。

（4）参保登记

住院医疗补助保险直接在服务大厅办理。

个人医疗保险二级账户余额达到缴费标准并用以抵扣的，应携带本人医保卡，根据当年缴费标准划出相应金额办理。

6.关注您的医保权益

按实申报基数

缴费基数是您缴纳医保费、享受医保待遇的依据和基础。按实申报缴费基数是每一个参保单位和参保人员的义务。

个人按时缴费

您如果以个人身份参加统账医保，务必在每年12月20日前缴纳下一年的医保费，以确保连续享受医保待遇。逾期6个月仍未缴纳的，视为中断参保。再次参保的，按首次参保对待，缴费年限按实累计，不享受视同缴费年限待遇。

充分享受待遇

必须用医保卡结算医疗费用。您只需现金支付应由个人按比例支付的部分，其余费用由医院记账并与医保经办机构结算。

小病尽量到定点社区卫生服务中心（站）。您到本人定点社区看病，可以享受免挂号费、诊疗费、“零差率”药品价格、门诊个人支付比例10%（三级医院50%）等待遇，个人负担明显低于到大医院看病。

统账医保实行个人支付封顶。参保人员同一年度内在医保规定内的个人自付费用(不含药品和诊疗项目的个人先付部分、超范围药品、超报销项目和超过最高限额以上及不足缴费年限部分的个人自付费用)最高不超过4500元，超出部分由社会统筹基金支付。您可以在第二年1月10日以后，持本人医保卡去市医保结算中心查询报销，地址：运河路81号，电话：84410519。

其他政策可向健康导护员或拨打电话12333咨询。